Descobrir que o plano de saúde negou a cobertura de um tratamento oncológico pode ser desesperador, mas você não está sozinho.
Neste artigo, explicamos por que as operadoras costumam recusar tratamentos, quais são os seus direitos e como a ajuda de uma advogada especializada pode assegurar que você receba o tratamento necessário sem demora.
Aqui, você irá ler sobre:
- Por Que Alguns Tratamentos de Câncer Não Estão Incluídos no Rol da ANS?
- O Plano de Saúde Pode Negar a Cobertura do Tratamento de Câncer Com Base no Meu Contrato?
- Se o Tratamento de Câncer Não Está no Rol de Procedimentos da ANS, o Plano de Saúde Pode Recusá-Lo?
- O Que Fazer se o Plano de Saúde Negar o Tratamento de Câncer, Alegando Que é Experimental ou Que a Indicação Médica Não Consta na Bula do Medicamento?
- Quais São os Seus Direitos Quando o Plano de Saúde Nega o Tratamento de Câncer?
- Como a Justiça Lida Com Casos de Negativa de Tratamento de Câncer Por Planos de Saúde?
- O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir Tratamentos de Câncer Mais Modernos?
- A Ação Judicial de Quem Tem Câncer é Mais Rápida? Existe Prioridade na Justiça?
- Quais Operadoras Podem Ser Obrigadas a Custear o Tratamento de Câncer?
Não deixe que burocracias comprometam a sua saúde, entenda os seus direitos e tome as medidas legais cabíveis.
Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!
1.Por Que Alguns Tratamentos de Câncer Não Estão Incluídos no Rol da ANS?
Atualmente, as terapias para o câncer são cada vez mais personalizadas, considerando características pessoais e genéticas dos pacientes.
No entanto, o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) cobre apenas uma parte dos tratamentos, sem contemplar todas as possíveis indicações médicas.
Por exemplo, o rol inclui tratamentos para diversos tipos de câncer, como o de mama, próstata, pulmão, leucemia, linfoma, melanoma, entre outros.
Contudo, muitos desses tratamentos estão defasados, deixando de fora medicamentos mais modernos que já estão disponíveis, como rituximabe para linfoma, regorafenibe para câncer colorretal, ou olaparibe para câncer de útero.
A atualização desse rol ocorre geralmente a cada dois anos, o que faz com que ele não acompanhe a rápida evolução dos tratamentos clínicos.
Diante disso, pacientes que precisam de tratamentos mais recentes podem se sentir pressionados a iniciar terapias particulares, temendo a progressão da doença sem o cuidado adequado.
É importante ressaltar que os pacientes não precisam arcar com esses custos sozinhos, sendo possível buscar o custeio do tratamento do câncer pelo plano de saúde através de uma ação judicial, garantindo o acesso aos tratamentos necessários sem demora.
2.O Plano de Saúde Pode Negar a Cobertura do Tratamento de Câncer Com Base no Meu Contrato?
Não, o plano de saúde não pode negar o tratamento do câncer alegando que seu contrato não cobre esse tipo de procedimento.
A Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura para tratamentos oncológicos, e nenhum contrato pode ir contra essa lei.
Mesmo que o seu plano de saúde seja antigo e não esteja adaptado à Lei 9656/98, que regula os convênios médicos, você ainda tem o direito de exigir a cobertura do tratamento do câncer.
Isso ocorre porque outras leis, como o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil, protegem os direitos dos pacientes.
Portanto, o plano de saúde não pode recusar o tratamento do câncer, independentemente de seu contrato ser antigo ou novo.
A lei atual exige a cobertura obrigatória desses tratamentos tanto para planos hospitalares quanto para planos com cobertura ambulatorial.
3. Se o Tratamento de Câncer Não Está no Rol de Procedimentos da ANS, o Plano de Saúde Pode Recusá-Lo?
O fato de um tratamento de câncer não estar no rol de procedimentos da ANS não significa que o plano de saúde tem o direito de negá-lo.
A ausência no rol não é motivo suficiente para o plano se recusar a cobrir o tratamento.
Os tribunais têm reconhecido que o atraso na atualização do rol de procedimentos da ANS não pode impedir os pacientes de receberem o melhor tratamento médico disponível para o seu caso.
No entanto, reclamar diretamente à ANS pode não resolver o problema, já que a agência fiscaliza apenas as regras que ela mesma estabelece.
Nesse cenário, a obtenção de uma ordem judicial liminar pode garantir que o tratamento seja iniciado ou retomado sem demora.
Para esses casos, é fundamental contar com um relatório médico detalhado, justificando a urgência do tratamento.
4. O Que Fazer se o Plano de Saúde Negar o Tratamento de Câncer, Alegando Que é Experimental ou Que a Indicação Médica Não Consta na Bula do Medicamento?
Os planos de saúde costumam confundir “tratamento experimental” com “tratamento off label,” mas são conceitos distintos e não relacionados.
Para que um tratamento de câncer seja considerado “experimental,” seria necessário que não houvesse qualquer evidência científica comprovando seu benefício ao paciente.
Já o tratamento “off label” é diferente, pois, nesse caso, geralmente há estudos científicos que respaldam a indicação médica.
Um médico, valendo-se de sua independência profissional e baseando-se em estudos de agências internacionais, como a FDA (Food and Drug Administration, nos Estados Unidos) ou a EMA (Agência Europeia de Medicamentos), pode recomendar um medicamento registrado na Anvisa, mesmo que sua bula não mencione a aplicação específica para o tratamento da doença em questão.
Se o plano de saúde negar o tratamento do câncer com base nesse argumento, o paciente pode conversar com seu médico para obter um relatório que justifique a necessidade do tratamento com a medicação indicada.
Com esse relatório, é possível entrar com uma ação judicial para garantir o tratamento.
O apoio de uma advogada especializada é fundamental nesse processo, ela pode auxiliar, por exemplo, reunindo pareceres de outros processos ou estudos científicos que validem a indicação clínica do médico, demonstrando que a negativa do plano de saúde é ilegal e que o tratamento deve ser coberto.
5. Quais São os Seus Direitos Quando o Plano de Saúde Nega o Tratamento de Câncer?
Quando o plano de saúde nega o tratamento do câncer, o primeiro passo é entender o motivo da recusa.
No entanto, na maioria dos casos, a solução mais eficaz será buscar uma ação judicial para obter uma liminar.
A liminar, ou tutela de urgência, é uma decisão judicial que pode permitir o acesso imediato à medicação, mesmo após a negativa do plano de saúde.
Essa medida não encerra o processo, mas garante que o paciente possa iniciar o tratamento prescrito pelo médico enquanto a ação contínua na Justiça.
O plano de saúde pode negar o tratamento de câncer se o médico não for credenciado?
Não, isso não é válido.
Qualquer médico tem o direito de recomendar o tratamento oncológico da forma que julgar cientificamente adequada.
Mesmo que o médico não seja credenciado pelo plano de saúde, a operadora não pode negar a cobertura do tratamento por essa razão.
Embora a operadora não seja obrigada a pagar os honorários de um médico não credenciado, isso não significa que ela pode ignorar a prescrição médica.
O paciente tem o direito de escolher o médico de sua confiança para conduzir o seu tratamento.
Muitas vezes, as melhores recomendações oncológicas vêm de especialistas que não estão diretamente vinculados aos planos de saúde.
Em muitos casos, esses profissionais estão associados a grandes hospitais, que garantem a autonomia médica na indicação terapêutica, ou são oncologistas particulares.
6. Como a Justiça Lida Com Casos de Negativa de Tratamento de Câncer Por Planos de Saúde?
A Justiça costuma analisar rapidamente os casos em que o plano de saúde nega o tratamento do câncer.
Há um grande número de decisões judiciais, conhecidas como jurisprudência, que indicam que o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Em situações urgentes, a Justiça pode conceder uma liminar, reconhecendo não apenas a urgência do tratamento, mas também o direito do paciente de receber o tratamento oncológico pelo plano de saúde, sem que a operadora possa recusar o custeio.
Para que o pedido seja apreciado pela Justiça, é fundamental que o paciente apresente uma prescrição médica detalhada, justificando a necessidade do tratamento.
É mais fácil obter autorização na Justiça se o medicamento ou tratamento estiver registrado pela Anvisa?
De certa forma, sim.
Conseguir a autorização de tratamentos oncológicos pelo plano de saúde é mais fácil quando o medicamento ou tratamento possui registro na Anvisa, em comparação com aqueles que ainda não têm registro sanitário no Brasil.
O fato de o medicamento ter registro sanitário no Brasil facilita o processo de autorização pelo plano de saúde, mas isso, por si só, não garante o sucesso da ação.
É essencial ter um suporte técnico sólido que justifique a indicação médica, aumentando as chances de uma decisão favorável na Justiça.
7. O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir Tratamentos de Câncer Mais Modernos?
É possível obter um tratamento mais moderno para o câncer pelo plano de saúde?
Sim, desde que haja comprovação científica.
A ciência avança rapidamente, trazendo novas opções de tratamento para pacientes oncológicos.
Se houver uma recomendação médica baseada em evidências científicas, é possível buscar o tratamento, mesmo que ele não esteja incluído no rol de procedimentos da ANS.
No entanto, a viabilidade de sucesso em uma ação judicial depende de uma análise profissional do seu caso específico.
O fato de o tratamento não estar no rol da ANS ou nas Diretrizes de Utilização da ANS não impede que se busque a cobertura pelo plano de saúde.
Quais exames o plano de saúde deve cobrir no tratamento do câncer?
A lei estabelece que os “exames essenciais para elucidação diagnóstica” devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Portanto, é abusivo o plano negar exames necessários para o tratamento do câncer, como exames de perfil genético ou de controle da doença, como o PET-CT.
Alguns exames, como PET-CT para certos tipos de câncer, Foundation One, Oncotype, HSL500, e Oncofoco, são frequentemente recusados pelos planos de saúde.
E quanto aos medicamentos de alto custo?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, os medicamentos devem ser cobertos pelo plano de saúde em situações específicas:
- Durante a internação hospitalar do beneficiário;
- Na quimioterapia oncológica ambulatorial;
- No caso de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar;
- Medicamentos para controle de efeitos adversos;
- Medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
A lei também obriga a cobertura de tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS):
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na CID, da OMS, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta lei.
Isso significa que, se a doença é coberta, o plano de saúde deve também fornecer o medicamento prescrito pelo médico.
Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de determinados medicamentos alegando que eles não estão no rol de procedimentos da ANS.
No entanto, mesmo que o medicamento não esteja no rol, se houver uma indicação médica que justifique sua necessidade, o plano de saúde não pode recusar a cobertura.
A Lei 14.454/22, ao adicionar os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol da ANS, como:
- Comprovação da eficácia com base em evidências científicas e no plano terapêutico;
- Recomendações da Conitec;
- Recomendações de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também sejam aprovadas para os seus nacionais.
Na maioria dos casos, quando um médico prescreve um tratamento medicamentoso, esses requisitos são cumpridos, seja pela comprovação científica da eficácia, seja pela recomendação de um órgão internacional de renome.
Portanto, mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS, o plano de saúde tem o dever de cobri-lo.
Esse entendimento é reforçado pelo enunciado do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) no Fórum Nacional de Juizados Especiais (FONAJUS):
Enunciado 73: A ausência do nome do medicamento, procedimento ou tratamento no rol de procedimentos criado pela Resolução da ANS e suas atualizações não implica em exclusão tácita da cobertura contratual.
Quando a negativa do plano de saúde é levada à Justiça, o entendimento prevalente é que o plano tem o dever de custear o tratamento medicamentoso.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial (AgInt no REsp 2057814/SP), firmou o entendimento de que:
“A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.”
O relator, ministro Moura Ribeiro, destacou que:
“O plano de saúde pode determinar as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura.”
Assim, a exclusão da cobertura de um medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento da doença seria equivalente a negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde.
No entanto, é possível buscar a autorização judicial para que esses exames sejam totalmente custeados pelo plano de saúde.
8.A Ação Judicial de Quem Tem Câncer é Mais Rápida? Existe Prioridade na Justiça?
A ação judicial de quem tem câncer costuma ser mais rápida? Existe prioridade na Justiça?
Sim, é possível solicitar prioridade de tramitação logo no início do processo.
A Justiça geralmente concede esse benefício a pacientes com doenças graves, o que pode acelerar o andamento da ação e, consequentemente, o início do tratamento do câncer.
É garantido que essa ação será vitoriosa?
Não se pode garantir que uma ação será vitoriosa.
Embora existam decisões favoráveis em casos semelhantes, cada situação é única.
Portanto, é importante consultar uma especialista para entender as possibilidades no seu caso específico.
Posso ser retaliado pelo plano de saúde se entrar com uma ação judicial?
Não, isso raramente acontece, na verdade, o contrário é mais comum.
Quando um plano de saúde percebe que a negativa de tratamento pode resultar em uma ação judicial com alta probabilidade de sucesso para o paciente, muitas vezes acaba autorizando o tratamento para evitar maiores custos.
Por exemplo, após a Justiça autorizar um exame como o PET-CT, o plano de saúde geralmente não recusa o exame novamente.
No entanto, se o paciente pagar por um tratamento negado, poderá ter que arcar com esses custos continuamente.
O plano de saúde pode ser cancelado se estou em tratamento de câncer?
A Justiça tem decidido que pacientes em tratamento de câncer não podem ter os seus planos de saúde cancelados.
Mesmo em situações como demissão, fim do prazo de continuidade no plano empresarial, ou divórcio do titular, os tribunais tendem a impedir o cancelamento do plano de saúde para quem está em tratamento oncológico.
Mudar de categoria do plano de saúde garante a liberação do tratamento de câncer?
Provavelmente não.
A mudança de categoria do plano não costuma influenciar na autorização de um tratamento de câncer.
As diferenças entre planos geralmente envolvem apenas o local do tratamento, mas a cobertura é basicamente a mesma.
9.Quais Operadoras Podem Ser Obrigadas a Custear o Tratamento de Câncer?
Em princípio, todas as operadoras de saúde podem ser obrigadas a custear o tratamento do câncer.
Isso se aplica a qualquer tipo de plano, seja empresarial, individual, coletivo por adesão — como os da Qualicorp —, familiar ou de autogestão.
Não importa o nome da operadora, seja Bradesco, Sul América, Unimed, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Prevent Senior, Hapvida, ou qualquer outra.
Se houver uma indicação médica, é possível buscar judicialmente a cobertura do tratamento.
Pra finalizar o assunto trouxemos uma decisão judicial recente, vejamos a seguir.
A 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) manteve, por decisão unânime, a condenação da Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro a indenizar uma beneficiária por danos morais, após a interrupção indevida do tratamento de câncer no intestino.
Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de multa por descumprimento das decisões judiciais ao longo do processo.
A autora, uma mulher de 47 anos diagnosticada com câncer de intestino e abdômen agudo, relatou que, apesar de estar em dia com as mensalidades do plano, teve sua internação negada ao procurar o Hospital Santa Marta.
Foi informada de que seu contrato de assistência à saúde havia sido suspenso.
Ela considerou a suspensão unilateral do plano ilegal, uma vez que estava em tratamento oncológico contínuo, e argumentou que qualquer suspensão ou cancelamento do contrato só poderia ocorrer após o término do tratamento e alta médica.
Uma liminar foi concedida, permitindo a realização da cirurgia indicada, mas o plano de saúde não autorizou a consulta oncológica subsequente, nem encaminhou os boletos para pagamento das mensalidades dos meses seguintes.
Além disso, um novo tratamento quimioterápico, com ciclos a cada 14 dias e um total de doze aplicações, foi prescrito até o dia 30 de novembro de 2023.
A Unimed-Rio argumentou que não houve falha na prestação dos serviços e que a autora não comprovou a negativa do tratamento pela operadora.
A empresa alegou que a beneficiária não teria aguardado o tempo necessário para a autorização do procedimento pela junta médica do plano e considerou indevida a condenação por danos morais, afirmando ter agido dentro do seu direito.
Na decisão, a Desembargadora relatora destacou que, conforme a Resolução 509/2022 da ANS, em casos de Plano Coletivo por Adesão, o contrato coletivo só pode ser rescindido sem motivo após 12 meses de vigência, com notificação prévia de 60 dias.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que, mesmo após a rescisão unilateral de um plano coletivo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário internado ou em tratamento, até que se obtenha alta médica, desde que o titular mantenha o pagamento das mensalidades.
A magistrada concluiu que, dado que a autora estava em tratamento oncológico, que não poderia ser interrompido sob pena de grave risco à sua saúde.
O contrato de plano de saúde deveria ser mantido até o término do tratamento ou até que uma das partes manifestasse interesse na rescisão unilateral.
O colegiado também reconheceu que a recusa de atendimento ocorreu em um momento de extrema fragilidade da paciente, que necessitava de internação urgente.
A interrupção dos procedimentos resultou na progressão da doença e na piora dos sintomas, incluindo sinais graves de obstrução intestinal, que colocaram a vida da paciente em risco.
Diante disso, o Tribunal concluiu que a suspensão ou cancelamento do contrato causou um grave constrangimento à dignidade da autora, afetando seus direitos pessoais e justificando a indenização por danos morais.
A Unimed-Rio foi condenada a reativar o plano de saúde da autora até sua recuperação completa, garantindo a internação hospitalar, exames e consultas na rede credenciada, conforme relatórios médicos.
Além disso, a operadora deverá pagar R$ 5 mil por danos morais e R$ 10 mil pela violação das decisões judiciais.
Nosso escritório atua em todo o país, já que o processo judicial é eletrônico e o atendimento ao cliente pode ser realizado de forma online, utilizando aplicativos como WhatsApp, por exemplo.
Da mesma forma, a coleta e assinatura de documentos, a distribuição do processo e até o contato com o juiz podem ser feitos online.
Por isso, é importante consultar uma advogada especializada em planos de saúde, experiente em ações que buscam a liberação de tratamentos oncológicos, para esclarecer todas as suas dúvidas.
A nossa equipe do escritório Giacaglia – Advocacia Especializada em Saúde está à disposição para prestar esclarecimentos e oferecer assistência jurídica especializada em casos relacionados à saúde.