A Lei 14.454, também conhecida como “Lei do Rol“, foi criada para fortalecer os direitos dos pacientes, estabelecendo a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não listados no Rol da ANS, desde que atendidos determinados critérios.
No entanto, apesar dos avanços, muitos ainda enfrentam obstáculos, com negativas de custeio para tratamentos médico pelos planos de saúde.
Isso significa que muitas pessoas ainda precisam recorrer à justiça para conseguir os tratamentos médicos de que precisam, saiba mais aqui neste post!
- Entenda o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS
- Os Desafios Com os Planos e ANS
- Recurso: Ação judicial Para Garantir os Direitos dos Beneficiários
- Quais São os Critérios Que Garantem o Acesso aos Tratamentos Médicos
- Benefícios da Lei e o Acesso à Saúde
- Consumidor Entenda Por que contar com o Auxílio Jurídico Especializado
Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!
- Entenda o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS
A nova Lei do Rol (Lei 14.454/2022), que entrou em vigor em setembro do ano passado, houve uma mudança importante.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) agora é visto apenas como uma lista básica de cobertura pelos planos de saúde.
Isso quer dizer que o rol agora é apenas um exemplo do que os planos devem cobrir.
Ainda que depois de quase oito meses desde que a lei foi sancionada, ainda existem problemas para que ela seja aplicada e fiscalizada corretamente.
Isso porque ainda falta uma regulamentação por parte do governo federal, ou seja, um decreto que explique exatamente como a lei deve ser seguida.
Enquanto isso não acontece, muitos pacientes precisam ir à justiça depois que suas operadoras de saúde negam cobertura para os seus tratamentos.
A ANS, que é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde, não está fiscalizando se as operadoras estão seguindo a lei.
De acordo com a lei, os planos de saúde devem cobrir e autorizar tratamentos, terapias e medicamentos que não estão no rol da ANS, desde que exista comprovação científica da sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou que sejam aprovados por um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.
No entanto, a lei não especifica quais são esses órgãos nem quais critérios devem ser usados para garantir que os tratamentos sejam eficazes e seguros.
- Os Desafios Com os Planos e ANS
As entidades do setor de saúde suplementar estão preocupadas com a nova lei.
De acordo com a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), existe o medo de que a cobertura de tratamentos não previstos no rol possa afetar a estabilidade financeira das operadoras.
O maior problema disso tudo é a incerteza.
No ano passado, o setor teve um déficit de R$ 12 bilhões, e as operadoras estão enfrentando dificuldades financeiras.
Com essa nova lei, não sabemos quais tratamentos podem ser cobertos ou como isso afetará os custos.
Um dos pontos que gera mais dúvidas é o critério das evidências científicas, a lei não especifica qual nível de evidência é necessário para validar uma tecnologia e incluí-la na cobertura dos planos de saúde.
Outro problema é que, sem uma avaliação adequada, os pacientes podem ficar expostos a tratamentos que não são seguros ou eficazes.
Isso porque os tratamentos fora do rol não passarão pela avaliação de tecnologia em saúde feita pela ANS.
Além disso, a falta de critérios claros pode levar ao aumento de fraudes com a nova brecha na lei, algumas pessoas podem se aproveitar para aplicar tratamentos fraudulentos.
Um defeito da nova lei é a falta de definição clara do que são evidências científicas válidas e quais são as agências de avaliação de tecnologia de renome internacional que podem ser usadas como referência.
Seria importante que a lei especificasse esses pontos para garantir maior segurança e transparência.
- Recurso: Ação judicial Para Garantir os Direitos dos Beneficiários
Com a mudança na lei, algumas operadoras de planos de saúde já começaram a seguir a nova regra e passaram a atender às demandas dos beneficiários.
No entanto, muitas operadoras ainda se recusam a cumprir a nova lei, o que leva à necessidade de buscar uma solução através da justiça.
Quando há negativa de cobertura para um tratamento que não está no rol da ANS, o caminho muitas vezes é recorrer à judicialização.
Se o paciente puder comprovar que pelo menos um dos requisitos estabelecidos pela Lei 14.454/2022 foi atendido, ele pode entrar com uma ação judicial para buscar a cobertura do tratamento que lhe foi negado.
Após a sanção da lei, observamos diversos efeitos negativos para os pacientes, incluindo aumento de preços, dificuldades para aderir a novos planos de saúde e rescisões unilaterais de contratos por parte das operadoras.
Recentemente, houveram várias denúncias de grandes operadoras rescindindo unilateralmente os contratos de pacientes em tratamento, incluindo casos de pessoas com deficiência, crianças em tratamento oncológico, entre outros.
- Quais São os Critérios Que Garantem o Acesso aos Tratamentos Médicos
Para garantir o acesso aos tratamentos médicos, os planos de saúde devem seguir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Este rol é uma lista que determina os serviços que os planos são obrigados a oferecer, dependendo do tipo de plano contratado.
O Rol inclui:
- Lista de consultas, exames e tratamentos obrigatórios;
- Diretrizes de utilização, que definem os critérios para que determinados procedimentos sejam cobertos pelo plano.
É importante saber que o Rol é atualizado periodicamente pela ANS para incluir novas tecnologias e ampliar a cobertura dos planos de saúde.
O processo de atualização envolve a participação da sociedade e uma análise técnica detalhada para garantir que as tecnologias sejam benéficas para os pacientes e viáveis financeiramente.
Você pode verificar a cobertura do seu plano e acompanhar as propostas de atualização do Rol através das ferramentas disponibilizadas pela ANS.
- Benefícios da Lei e o Acesso à Saúde
A nova Lei do Rol representa um avanço significativo na garantia de acesso a tratamentos médicos adequados pelos beneficiários dos planos de saúde.
Agora, os pacientes têm a possibilidade de receber tratamentos prescritos por profissionais de saúde, mesmo que esses tratamentos não estejam inicialmente listados no Rol da ANS.
Para isso, é necessário que ao menos um dos requisitos estabelecidos pela Lei seja demonstrado.
Apesar dos benefícios proporcionados pela nova lei, os pacientes ainda enfrentam desafios para garantir o acesso aos tratamentos necessários.
É fundamental que os consumidores estejam cientes de seus direitos e busquem auxílio jurídico quando necessário.
Em casos de negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, os pacientes têm o direito de ingressar com ação judicial para pleitear a cobertura do tratamento que lhes foi negado.
Portanto, a nova Lei do Rol não apenas amplia o acesso a tratamentos médicos, mas também fortalece os direitos dos beneficiários, possibilitando que eles recebam o cuidado adequado à sua saúde, conforme a prescrição médica.
- Consumidor Entenda Por que contar com o Auxílio Jurídico Especializado
Entender por que contar com auxílio jurídico especializado é importante os para consumidores que enfrentam obstáculos com a cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde.
Uma advogada especializada em direito do consumidor e direito da saúde tem um conhecimento detalhado das leis e regulamentos que regem os planos de saúde.
Estando assim apta a esclarecer os seus direitos e oferecer orientação sobre as melhores estratégias para alcançar uma solução favorável.
Ela poderá negociar com as operadoras de planos de saúde em nome do consumidor, buscando resolver o problema de maneira rápida e eficaz.
Sabendo como lidar com as empresas, eles trabalham para obter uma solução sem a necessidade de recorrer à via judicial, sempre que possível.
Caso a via judicial seja inevitável, uma advogada especializada pode representar o consumidor perante os tribunais, lutando pelos direitos do consumidor na busca pela cobertura do tratamento negado.
Por fim, contar com o auxílio jurídico especializado poupa tempo e estresse.
Se você está enfrentando problemas com a cobertura de tratamentos médicos pelo seu plano de saúde, não hesite em buscar a ajuda de uma advogada especializada em direito do consumidor e direito da saúde.
A nossa equipe do escritório Giacaglia – Advocacia Especializada em Saúde está à disposição para prestar esclarecimentos e oferecer assistência jurídica especializada em casos relacionados à saúde.