Descubra seus direitos, aqui! Saiba como o prazo de carência afeta sua cobertura em planos de saúde durante internações de urgência e emergência.
Leia nosso artigo agora para entender melhor seus direitos como beneficiário.
Na sequência, você irá ler mais sobre:
- Desvendando a Ilegalidade das Carências em Emergências
- Navegando Pela Lei: Saiba os Seus Direitos
- Internações Hospitalares de Urgência ou Emergência: Entenda a Diferença
- Proteja os Seus Direitos Contra Práticas Abusivas das Operadoras de Planos de Saúde
Este artigo tem como objetivo elucidar situações de recusas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde.
Além disso, destaca que é possível recorrer à Justiça para garantir a cobertura necessária e reverter os ônus hospitalares ao plano de saúde.
Essa medida visa impedir que o beneficiário seja onerado com despesas injustas e desnecessárias.
Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!
- Desvendando a Ilegalidade das Carências em Emergências
Para compreender plenamente as ações contra planos de saúde que negam internações, é essencial esclarecer o conceito de carência contratual e os direitos associados a ela.
Os planos de saúde têm a prerrogativa de impor carências para a utilização dos serviços contratados, abrangendo consultas, exames, internações e cirurgias.
As carências mais comuns incluem um período de 24 horas para casos de urgência e emergência, seis meses para internações e cirurgias programadas, e 24 meses para condições médicas preexistentes declaradas.
No entanto, em situações em que o consumidor enfrenta problemas de saúde graves, como acidentes ou condições clínicas inesperadas, como apendicite, e requer atendimento médico de urgência ou emergência, as carências contratuais não podem ser aplicadas pelo plano de saúde.
Apesar disso, na prática, essa não é a realidade com o argumento de que o paciente está sujeito à carência, os planos de saúde frequentemente negam cobertura para internações em casos de urgência e emergência ocorridos nos primeiros 180 dias do contrato.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite tal conduta, indicando em seu site que, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas, a critério do plano de saúde.
Entretanto, a posição da ANS não anula a cobertura legal, a lei estabelece que em casos de urgência ou emergência, o consumidor tem direito a atendimento integral em até 24 horas.
A jurisprudência tem reiteradamente decidido que, nestas circunstâncias, o período de carência é reduzido para 24 horas, sendo inapropriada a proibição do procedimento ao paciente.
Posteriormente à contratação do plano de saúde, tal direito estará sempre assegurado e não pode ser limitado de forma alguma, devendo haver cobertura integral enquanto houver necessidade.
A determinação de urgência ou emergência é atestada pelo médico de confiança do paciente.
Se o profissional de saúde certifica que o caso clínico é uma urgência ou uma emergência, é obrigação do plano de saúde prover a cobertura da internação de forma completa, não podendo recusar o atendimento ou, então, restringir, como muitos têm feito, às primeiras 12 horas.
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário é sujeito ao período de carência, um intervalo de tempo estipulado antes que possa utilizar os serviços oferecidos, como consultas, exames, internações e cirurgias.
A lei estabelece prazos máximos de carência, sendo 300 dias para parto a termo, 180 dias para outros casos, e apenas 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
É fundamental ressaltar que, apesar da existência desses prazos, a proteção à vida do paciente deve sempre prevalecer.
Em situações de urgência ou emergência, o tratamento integral imediato é obrigatório, sem restrições temporais.
Portanto, a negativa de internação pelo plano de saúde com base na carência é ilegal nessas circunstâncias.
A lei dos planos de saúde define urgência como eventos resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência como situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.
Assim, mesmo que o beneficiário esteja dentro do prazo de carência ordinário, ele tem direito ao atendimento imediato em casos de urgência, como acidentes, ou emergência, como complicações graves na gestação.
O entendimento jurisprudencial reforça essa proteção aos beneficiários.
O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou seu posicionamento através da Súmula 103, considerando abusiva a negativa de cobertura em situações de urgência e/ou emergência sob o pretexto de carência, exceto nos casos em que seja estabelecido o prazo legal de 24 horas.
Portanto, diante da negativa de internação por carência em situações de urgência ou emergência, é recomendável que o paciente busque orientação jurídica especializada para avaliar o caso e, se necessário, tomar medidas legais para garantir o acesso ao tratamento, inclusive através de medidas judiciais como a obtenção de liminar contra o plano de saúde.
Quando um plano de saúde se recusa a autorizar uma cirurgia devido à carência, é crucial entender os passos legais apropriados para proteger os direitos do paciente.
Em situações de urgência ou emergência, a negativa da cirurgia por carência é considerada abusiva.
Nessas circunstâncias, é imperativo que o paciente busque imediatamente a orientação de uma advogada especializada em direito dos planos de saúde.
É importante destacar que o plano de saúde deve fornecer a negativa de atendimento por escrito, conforme estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Caso a recusa da cirurgia seja considerada injusta, é possível iniciar um processo contra o plano de saúde, com pedido de liminar para garantir a cobertura do procedimento.
A liminar é uma medida judicial provisória que pode ser concedida rapidamente para proteger os direitos do paciente, especialmente em casos de urgência, enquanto o processo segue seu trâmite normal.
O juiz pode conceder a liminar para garantir o tratamento necessário e evitar danos à saúde do paciente.
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, este deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de multa ou outras sanções legais.
Mesmo que o plano de saúde recorra da decisão, deve seguir as determinações da liminar até que haja uma revisão pelo Tribunal.
É importante ressaltar que a concessão de uma liminar não encerra o processo.
O caso continuará seguindo o trâmite normal, com todas as partes envolvidas tendo a oportunidade de se manifestar.
A liminar permanece em vigor durante todo o processo, garantindo os direitos do paciente até que uma decisão final seja tomada.
- Internações Hospitalares de Urgência ou Emergência: Entenda a Diferença
No contexto hospitalar, as palavras “urgência” e “emergência” assumem significados distintos, essenciais para a avaliação e tratamento adequados dos pacientes, visando a otimização do tempo desde o surgimento dos sintomas até a intervenção médica.
Independentemente de ser uma situação de urgência ou emergência, qualquer caso que indique risco de vida deve ser prontamente avaliado por um profissional de saúde, seja por meio do serviço de emergência ou por acionamento do serviço de atendimento de urgência, como o 192.
- O Termo “Emergência“
O termo “emergência” geralmente é reservado para casos mais críticos, nos quais o paciente está em iminente risco de vida, exigindo início imediato de tratamento médico, mesmo sem um diagnóstico preciso estabelecido.
O tratamento nessas situações visa prioritariamente controlar os sinais vitais, em vez de abordar a causa subjacente do problema.
Exemplos incluem hemorragias graves, AVC ou infarto agudo do miocárdio.
- O Termo “Urgência“
Por outro lado, o termo “urgência” descreve situações graves que não apresentam risco imediato de vida, mas que podem evoluir para uma emergência ao longo do tempo.
Nesses casos, há um período maior para realizar exames diagnósticos, identificar a causa subjacente e determinar o tratamento mais apropriado, que visa resolver a causa raiz, não apenas estabilizar os sinais vitais.
Exemplos incluem fraturas, queimaduras de primeiro e segundo graus, ou apendicite aguda.
Abaixo estão algumas situações que podem ser classificadas como emergência ou urgência:
Independentemente da classificação, qualquer uma dessas situações exige avaliação profissional imediata por médico, enfermeiro ou outro profissional de saúde em ambiente hospitalar.
- Proteja os Seus Direitos Contra Práticas Abusivas das Operadoras de Planos de Saúde
A Lei 9.656/98, que regula as disposições sobre os planos de saúde privados, estabelece que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável de forma complementar aos planos de saúde.
Isso significa que os direitos e garantias assegurados aos consumidores pelo CDC também se estendem aos beneficiários de planos de saúde.
O artigo 35-C da referida lei determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de emergência, urgência e planejamento familiar, mesmo que o estabelecimento de saúde não faça parte da rede credenciada.
É fundamental compreender as distinções entre emergência e urgência:
- Emergência: Situações que apresentam risco imediato de vida ou dano irreparável à saúde do paciente, devendo ser declaradas por um médico;
- Urgência: Casos decorrentes de acidentes ou complicações na gravidez.
Além disso, o artigo 35-D prevê multa de até 1 milhão de reais por infração à lei, caso haja descumprimento das obrigações estabelecidas.
O consumidor também possui o direito de acesso transparente às informações sobre o plano de saúde contratado.
O artigo 6º da Lei dos Planos de Saúde estipula que o consumidor tem direito à informação adequada e clara sobre os produtos ou serviços contratados, incluindo especificações, características, composição, preço e reajuste de valores.
No momento da contratação, o cliente deve receber documentos como cópia do contrato assinado, lista de profissionais e instituições disponíveis, manual da contratação do plano e guia de leitura contratual.
Além disso, o consumidor tem o direito de cancelar o contrato a qualquer momento, sujeito às regras de carência do novo plano de saúde contratado.
Quando ocorrem negativas de cobertura ou outros problemas com o plano de saúde, é possível recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para resolver questões de forma administrativa.
No entanto, em casos mais complexos ou após esgotadas as tentativas de resolução, o consumidor pode buscar a intervenção do Poder Judiciário.
Os tribunais têm reconhecido como abusivas as condutas das empresas de plano de saúde que negam cobertura a internações de urgência e emergência após o cumprimento do prazo de carência de 24 horas.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, editou a Súmula 103, que considera abusiva a negativa de cobertura nessas situações.
Portanto, é essencial que o consumidor esteja ciente de seus direitos e busque o suporte de uma advogada especializada em saúde em caso de negativa de cobertura ou outros conflitos com o plano de saúde.
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia por carência, a presença de uma advogada especializada em saúde se torna essencial.
Este profissional possui expertise na área e compreende os trâmites legais e os posicionamentos dos tribunais, aumentando significativamente as chances de sucesso na resolução do caso.
Uma advogada especializada em plano de saúde oferece maior segurança ao cliente, pois está familiarizado com os procedimentos jurídicos e possui conhecimento atualizado sobre as mudanças legais, doutrinárias e jurisprudenciais no campo da saúde.
Dessa forma, ele pode fornecer um atendimento personalizado e adequado a cada situação, maximizando as chances de êxito em processos contra o plano de saúde.
O escritório Giacaglia possui uma equipe de advogados especialistas com vasta experiência na defesa dos direitos dos pacientes.
Se o seu plano de saúde recusar uma internação por carência, entre em contato conosco preenchendo o formulário abaixo para contar com o suporte de uma advogada especializada em liminar para medicamento de alto custo.
Estamos aqui para ajudá-lo a garantir seus direitos na área da saúde.