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Cirurgia Plástica Pós-Bariátrica e a Cobertura do Plano de Saúde: Saiba Como Garantir os Seus Direitos!

Convidamos você para acompanhar este guia completo sobre a cirurgia plástica pós bariátrica e a cobertura do plano de saúde, nele iremos, trazer as principais orientações sobre seus direitos, não perca!

Aqui, iremos explorar a distinção entre a cirurgia plástica pós-bariátrica estética e reparadora, ressaltando a importância dessa diferenciação no que diz respeito ao direito à cobertura pelo plano de saúde e muito mais!!!

Acompanhe-nos nesta jornada para obter uma compreensão clara e informada sobre seus direitos e opções disponíveis.

Neste guia, você irá descobrir mais sobre:

  1. Importância da Distinção Entre as Cirurgias Estéticas e Reparadoras Para a Cobertura do Plano de Saúde 
  2. Cirurgia Bariátrica Uma Solução Eficaz Para Melhora na Saúde de Quem Possui Obesidade 
  3. A Cirurgia Pós-Bariátrica Parte Essencial na Continuação do Tratamento do Paciente
  4. O Impacto na Saúde Física e Emocional do Paciente e a Melhora na Qualidade de Vida
  5. A Cobertura Nos Procedimentos do Restabelecimento de Saúde do Paciente é Obrigação Legal do Plano de Saúde
  6. Recusa de Cobertura do Plano de Saúde e os Procedimentos Legais Possíveis 
  7. A Importância da Prescrição Médica Nas Cirurgias Estéticas e Reparadoras Para o Acesso à Justiça

Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!

1) Importância da Distinção Entre as Cirurgias Estéticas e Reparadoras Para a Cobertura do Plano de Saúde

É muito importante entender a distinção entre cirurgia estética e reparadora para garantir a cobertura pelo plano de saúde, entenda mais a seguir.

Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora visa corrigir deformidades congênitas ou adquiridas ao longo da vida. 

Estas incluem traumas, malformações congênitas, sequelas de cirurgias bariátricas ou oncológicas, lesões decorrentes de acidentes, entre outras causas.

A cirurgia plástica reparadora pode também ser necessária para tratar deficiências funcionais parciais ou totais, exigindo recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão indispensável quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

Por meio de procedimentos cirúrgicos ou não, as cirurgias plásticas reparadoras visam melhorar ou restaurar as funções comprometidas, bem como restabelecer a forma corporal o mais próximo possível do estado normal.

Para tanto separamos as principais razões para a cirurgia reparadora pós-bariátrica, vejamos a seguir:

Quando nos referimos à cirurgia reparadora pós-bariátrica, tratamos dos pacientes que necessitam de procedimentos complementares à cirurgia principal.

Muitos indivíduos optam pela cirurgia bariátrica, um procedimento que reduz o tamanho do estômago e promove a perda de peso. 

Contudo, em diversos casos, a rápida perda de peso pode resultar em excesso de pele, particularmente nos braços, coxas e abdômen, devido à perda de elasticidade nos tecidos.

Essa condição pode acarretar desconforto físico, incluindo assaduras, infecções bacterianas ou fúngicas, alergias e dores nas costas. 

Além disso, afeta significativamente a qualidade de vida social do paciente, com redução da autoestima.

Entretanto, tais problemas podem ser revertidos por meio da cirurgia reparadora pós-bariátrica.

  1. Cirurgia Bariátrica Uma Solução Eficaz Para Melhora na Saúde de Quem Possui Obesidade 

A obesidade, condição de saúde complexa e crônica, frequentemente requer intervenções como a cirurgia bariátrica para controlar o peso e as condições de saúde relacionadas. 

Diante das comorbidades associadas ao excesso de peso, essa abordagem cirúrgica pode ser uma medida bastante eficaz.

É importante ressaltar que a cirurgia plástica pós-bariátrica é considerada uma continuação do tratamento da obesidade

Portanto, pacientes que passaram pela cirurgia bariátrica e possuem indicação médica para a cirurgia reparadora têm direito de realizar o procedimento pelo plano de saúde.

Os beneficiários de planos de saúde devem solicitar a cirurgia por meio do processo administrativo junto à operadora de plano de saúde

No entanto, enfrentam desafios, incluindo negativas injustificadas, tanto em termos estéticos quanto na extensão da cobertura. 

Por exemplo, algumas operadoras podem negar a cobertura para áreas além do abdômen na cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Entretanto, tal negativa é considerada ilegal, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça

Se houver prescrição médica para outras regiões do corpo, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, garantindo assim o acesso adequado ao tratamento pós-bariátrico.

  1. A Cirurgia Pós-Bariátrica Parte Essencial na Continuação do Tratamento do Paciente

Os planos de saúde são regidos por normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que periodicamente atualiza um rol de procedimentos e eventos em saúde. 

Este rol determina o que os planos de saúde devem cobrir de forma obrigatória.

Embora a cirurgia bariátrica seja incluída nessa lista como tratamento contra a obesidade, a questão da cirurgia reparadora pós-bariátrica é frequentemente discutida. 

Isso se deve ao fato de que, de acordo com a Resolução Normativa nº. 428/2017 da ANS, procedimentos de natureza estética não são considerados obrigatórios. 

No entanto, é crucial compreender que a cirurgia reparadora pós-bariátrica não se limita apenas à estética.

Essa cirurgia é fundamental para prevenir, amenizar ou corrigir problemas posturais, de pele e outros decorrentes da cirurgia de redução de estômago, sendo, portanto, uma continuação essencial do tratamento da obesidade.

Por consequência, tanto os planos de saúde devem arcar com os custos da cirurgia reparadora pós-bariátrica, desde que o paciente tenha direito ao procedimento.

Apesar disso, é comum surgirem questionamentos sobre a natureza da cirurgia e sua cobertura pelo plano de saúde

Nesses casos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado firmemente, reconhecendo a obrigação dos planos de saúde em cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente para pacientes pós-cirurgia bariátrica.

Quando há dúvidas razoáveis sobre o caráter estético da cirurgia indicada, as operadoras de plano de saúde podem recorrer ao procedimento da junta médica, conforme estabelecido pela ANS. 

Essa junta, composta pelo médico assistente do paciente, médico da operadora e um médico desempatador, visa avaliar a natureza da cirurgia, sendo custeada pelo plano de saúde

Essa medida é especialmente útil para esclarecer questões sobre o caráter da cirurgia e garantir a justa cobertura pelo plano de saúde.

  1. O Impacto na Saúde Física e Emocional do Paciente e a Melhora na Qualidade de Vida

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica desempenha um papel fundamental no restabelecimento da saúde do paciente, abordando tanto os aspectos físicos quanto os emocionais. 

Os problemas físicos resultantes do excesso de pele, como irritação, infecções cutâneas e dermatites, são comuns devido à umidade retida nas dobras da pele. 

Além disso, o excesso de pele pode causar limitação da mobilidade, restrições nas atividades diárias, fadiga muscular e dores.

Na esfera emocional, a autoestima pode ser afetada, levando a constrangimento e isolamento social, além de estresse emocional. 

Portanto, a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica não é apenas uma questão estética, mas sim uma necessidade para promover o bem-estar físico e psicológico do paciente.

A cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde encontra respaldo no princípio da integralidade da assistência à saúde

Este princípio, previsto na Constituição Federal, na Lei dos Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor, determina que o plano de saúde deve garantir ao consumidor acesso a todos os meios e recursos necessários para prevenir, diagnosticar, tratar e reabilitar sua saúde, sem discriminação, restrição ou exclusão.

A cirurgia reparadora pós-bariátrica se enquadra nesse princípio, pois visa à recuperação integral da saúde do paciente, sendo parte essencial do tratamento da obesidade mórbida, que é coberto pelo plano de saúde.

Além disso, a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica não pode ser considerada apenas estética, pois tem um propósito reparador ou funcional, visando restaurar a forma e a função normais do corpo, proporcionando benefícios tanto para a saúde física quanto para a psicológica do paciente.

Portanto, a recusa de cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde é abusiva e ilegal, violando diversos princípios e normas legais, como o princípio da integralidade da assistência à saúde, o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece parâmetros claros para a cobertura de procedimentos médicos, incluindo aqueles não previstos no rol da ANS

De acordo com a Lei 14.454/2022, em situações em que o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente não está listado no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada pela operadora do plano de saúde, desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos reconhecidos na área da saúde.

Portanto, mesmo que a cirurgia reparadora pós-bariátrica não esteja especificamente prevista no rol da ANS, é possível buscar a cobertura pelo plano de saúde com respaldo legal, desde que haja justificativa médica embasada em evidências científicas.

As decisões judiciais têm reconhecido o direito dos pacientes à realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro possui uma súmula que afirma a natureza reparadora dessa cirurgia no contexto do tratamento da obesidade mórbida.

Além disso, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear as cirurgias plásticas reparadoras para retirada do excesso de pele em pacientes pós-cirurgia bariátrica. 

Essa decisão reforça a necessidade de as operadoras de planos de saúde oferecerem cobertura para procedimentos que são parte integrante do tratamento da obesidade.

A questão está sendo julgada pela 2ª Turma do STJ sob o rito dos recursos repetitivos, o que indica uma tendência de confirmação da obrigação das operadoras de planos de saúde em custear a cirurgia reparadora pós-bariátrica

Portanto, a cirurgia reparadora pós-bariátrica é um procedimento que deve ser realizado pelo plano de saúde, quando indicado pelo médico assistente, como parte essencial do tratamento da obesidade.

cirurgia bariátrica
  1. Recusa de Cobertura do Plano de Saúde e os Procedimentos Legais Possíveis 

Quando ocorre a recusa do plano de saúde em cobrir a cirurgia reparadora pós-bariátrica, é crucial entender que essa negativa não está de acordo com a lei. 

Muitas vezes, as operadoras alegam que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou que é exclusivamente estético, o que é ilegal.

É importante ressaltar que, mesmo que a cirurgia pós-bariátrica possa proporcionar melhorias estéticas, sua indicação é principalmente reparadora e funcional, o que invalida a justificativa de exclusão da cobertura pelo plano de saúde.

Atualmente, muitos pacientes têm recorrido ao judiciário para garantir seu direito à cirurgia plástica pós-bariátrica, contando com a assessoria de uma advocacia especializada em direito médico e de saúde.

Sobre a falta de previsão no rol da ANS, é fundamental compreender que esse rol serve como uma lista mínima de referência para os planos de saúde, não limitando suas responsabilidades. 

Portanto, mesmo que a cirurgia reparadora pós-bariátrica não conste no rol, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o procedimento.

Em caso de recusa, você pode buscar a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica através da Justiça. 

Para isso, é essencial contar com o apoio de uma advogada especializada em ações contra planos de saúde, que possua conhecimento do sistema jurídico e saiba como defender seus direitos de forma eficaz.

Além disso, você precisará de dois documentos importantes: a negativa do plano de saúde por escrito e o relatório médico. 

O seu médico, mesmo que não seja credenciado ao seu plano de saúde, deve elaborar um relatório detalhado que comprove a necessidade da cirurgia reparadora, incluindo seu histórico clínico, justificativas para o procedimento e os riscos associados à não realização da cirurgia.

Portanto, mesmo que o plano de saúde se recuse inicialmente, é possível garantir a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica por meio do acesso à justiça, desde que respaldado por evidências médicas e acompanhado por profissionais capacitados.

  1. A Importância da Prescrição Médica Nas Cirurgias Estéticas e Reparadoras Para o Acesso à Justiça

Para ingressar com uma ação judicial visando impor à operadora do plano de saúde o custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica, é imprescindível que o paciente tenha em mãos uma prescrição médica para o procedimento. 

Essa prescrição deve ser solicitada ao profissional de saúde que acompanha o caso, e deve incluir um relatório médico detalhado com a indicação expressa para a realização da cirurgia.

Com a prescrição médica em mãos, o próximo passo é solicitar à operadora de saúde a cobertura do procedimento

Caso haja recusa, é fundamental procurar imediatamente uma advogada especialista em plano de saúde para iniciar o processo judicial.

É importante destacar que, durante a ação judicial, será possível exigir que o plano de saúde custeie integralmente o procedimento, incluindo os honorários médicos necessários para a realização da cirurgia.

Na maioria dos casos, após a entrada da ação judicial, os planos de saúde tendem a atender às solicitações dos pacientes de forma mais rápida, cientes de que uma nova ação judicial pode ser uma possibilidade futura.

Para iniciar o processo contra o plano de saúde, é recomendado buscar uma advogada especializada em Direito da Saúde, fornecendo a ele todos os documentos relevantes, como o relatório médico e a recusa da operadora de saúde. 

Além disso, documentos pessoais e comprovantes de pagamento do plano de saúde também serão necessários para dar início ao processo.

É importante ressaltar que não se pode garantir o resultado da ação judicial, pois cada caso é único e influenciado por diversas variáveis. 

Portanto, é essencial conversar com uma advogada especializada para avaliar todas as particularidades do caso e determinar as reais chances de sucesso da ação.

Se você ainda tiver dúvidas sobre a cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde.

A nossa equipe do escritório Giacaglia – Advocacia Especializada em Saúde está à disposição para prestar esclarecimentos e oferecer assistência jurídica especializada em casos relacionados à saúde.

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