Você está grávida ou pensando em contratar um plano de saúde?
Saiba tudo sobre os prazos de carência, coberturas e como proteger o seu direito!
Neste artigo, você irá ler sobre:
- Período de Carência Para Cobertura de Parto
- Cobertura em Situações de Urgência e Emergência
- Inclusão de Recém-Nascido Como Dependente
- Negativa de Cobertura e Ação Judicial
Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!
- Período de Carência Para Cobertura de Parto
Se você está grávida ou planejando engravidar, você precisa saber sobre os seus direitos e os benefícios para que você possa garantir a sua saúde e bem-estar.
Entre as dúvidas mais frequentes estão temas como:
- Atendimento de Urgência e Emergência
As mulheres grávidas têm direito a um atendimento rápido e eficaz em situações de urgência e emergência.
Isso garante que, em casos críticos, o serviço de saúde responda prontamente para proteger a mãe e o bebê.
- Inclusão de Filho Recém-Nascido ou Adotivo no Plano de Saúde
Sabia que você pode incluir seu filho recém-nascido ou adotivo no seu plano de saúde sem precisar cumprir nova carência?
Isso é possível se a inclusão for feita dentro de um prazo específico, geralmente 30 dias após o nascimento ou a adoção.
Dessa forma, seu filho terá cobertura desde o primeiro dia de vida.
- Carência para Parto
Fique atenta aos prazos de carência do seu plano de saúde, especialmente se você está planejando uma gravidez.
Para ter cobertura completa para o parto, é importante que você já tenha cumprido o período de carência previsto no seu contrato.
- Parto Normal x Cesariana
Na hora do parto, você tem o direito de escolher entre parto normal ou cesariana, sempre considerando a orientação médica e o que for mais seguro para você e seu bebê.
Conheça as opções e discuta com seu médico o que é melhor para o seu caso.
Esses são apenas alguns exemplos dos direitos que você tem como gestante. Conhecer essas informações pode ajudar a garantir uma gestação mais tranquila e segura.
Para mais detalhes, consulte o regulamento do seu plano de saúde ou fale com seu médico.
Ao contratar um plano de saúde, é importante conhecer os prazos de carência para diferentes tipos de atendimento, especialmente durante o pré-natal.
A Lei dos Planos de Saúde define três tipos principais de prazos de carência:
- Parto a Termo
O prazo de carência para cobertura de parto a termo (parto normal, dentro do período esperado) é de até 300 dias.
- Doenças Preexistentes
Para tratamentos de condições que já existiam antes da contratação do plano, o prazo de carência pode ser de até 24 meses.
Para todos os outros tipos de atendimento, como consultas, exames, terapias e cirurgias, a lei estabelece um prazo máximo de 180 dias.
Para consultas e exames de pré-natal, que são fundamentais durante a gestação, o prazo de carência segue as mesmas regras aplicáveis a qualquer outro consumidor.
No entanto, é comum que as operadoras de saúde imponham prazos mais curtos para consultas e exames menos complexos.
Geralmente, o que você pode esperar é:
- Exames de Rotina: Entre 30 e 90 dias de carência, dependendo da complexidade do exame.
Se você possui um plano de saúde contratado através da empresa em que trabalha (chamado de contrato empresarial), existem regras especiais que beneficiam os funcionários:
Para contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários (empregados ou sócios), não é permitida a exigência de cumprimento de prazo de carência, desde que a inclusão do novo beneficiário ocorra até 30 dias após a admissão na empresa.
Se possível, inscreva-se no plano de saúde empresarial logo após ser contratado para evitar prazos de carência.
Se você estiver planejando uma gravidez ou está grávida, confirme que seu plano de saúde cobre as consultas e exames de pré-natal e qual é o período de carência aplicável.
Se você está mudando para um plano de saúde empresarial, a boa notícia é que você não precisa cumprir novos prazos de carência, desde que algumas condições sejam atendidas:
- Número de Beneficiários: O novo plano deve ter, no mínimo, 30 beneficiários;
- Período de Inclusão: A inclusão no plano deve ser feita até 30 dias após sua admissão na empresa.
Isso significa que, se você se qualificar para um plano de saúde através do seu empregador, pode ter acesso imediato à cobertura, incluindo cuidados pré-natais e para o parto.
Para outros tipos de planos, como planos individuais ou coletivos por adesão, a carência pode ser evitada através da portabilidade de carências.
Isso permite que você transfira o tempo de carência já cumprido para o novo plano, para usufruir dessa vantagem, você precisa cumprir alguns requisitos:
- Elegibilidade
Você deve ser titular ou dependente de um plano de saúde regulamentado pela Lei n. 9.656/98 (contratado a partir de 1999 ou adaptado à lei);
- Pagamentos em Dia
Estar com todas as mensalidades do plano atual pagas;
- Tempo de Contrato
Ter cumprido, no mínimo, dois anos no plano atual.
- Período de Portabilidade
Fazer a portabilidade durante o período permitido pela lei, que geralmente ocorre nos dois meses seguintes ao aniversário do contrato.
Importante: Ao mudar de plano, você também pode precisar ajustar-se à nova rede credenciada, o que pode significar encontrar novos médicos ou hospitais para continuar o seu pré-natal e realizar o parto.
- Cobertura do Plano de Saúde e a Lei
Ao contratar um plano de saúde, você pode escolher entre um plano com ou sem cobertura obstétrica.
Muitas mulheres optam por um plano sem essa cobertura devido ao custo mais baixo, pensando em adicionar a obstetrícia ao contrato apenas quando decidirem engravidar.
No entanto, é essencial que, ao planejar uma gravidez, você verifique se seu plano de saúde inclui a cobertura para partos.
É comum que algumas operadoras de saúde tentem limitar a cobertura do parto prematuro apenas às primeiras 12 horas de internação durante o período de carência.
No entanto, essa prática é considerada abusiva e não deve ser aceita, essa limitação tem origem na Resolução CONSU nº 13 de 1998, uma norma administrativa que antecedeu a criação da ANS.
Essa resolução, por ser administrativa, não pode restringir os direitos estabelecidos pela Lei Ordinária n. 9.656/98, que não impõe tal limitação de tempo para o atendimento de urgência.
Portanto, se o seu contrato com a operadora de saúde limita o tempo de atendimento em casos de urgência a apenas 12 horas, você tem o direito de contestar essa restrição.
Saiba que, se você enfrentar limitações abusivas, saiba que tem o direito de contestar e exigir um atendimento adequado conforme a lei.
Se você estiver enfrentando dificuldades com a cobertura de seu plano de saúde, não hesite em buscar orientação legal de uma advogada especialista.
- Inclusão de Recém-Nascido Como Dependente
Se você está esperando um bebê ou pensando em adotar, é importante entender como funciona a inclusão de seu filho no seu plano de saúde.
Se o seu plano de saúde tem cobertura obstétrica, você tem o direito de incluir seu filho recém-nascido como dependente, sem ter que cumprir novos prazos de carência.
Para isso, é necessário:
- Prazo para Inclusão: Inscrever o bebê no plano de saúde em até 30 dias após o nascimento;
- Carência do Titular: O titular do plano deve ter cumprido pelo menos 180 dias de carência no seu contrato.
Caso o seu plano de saúde não inclua cobertura obstétrica, a operadora não é obrigada por lei a aceitar a inclusão do recém-nascido sem exigir prazos de carência adicionais.
Independentemente da inclusão imediata do bebê como dependente, a lei garante que o plano de saúde dos pais cubra todas as despesas médicas e hospitalares do recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto.
Isso se aplica mesmo que o parto não tenha sido coberto pelo plano.
Para filhos adotivos, as regras são ligeiramente diferentes:
- Filhos Adotivos Recém-nascidos
As mesmas regras dos filhos biológicos se aplicam, o filho pode ser incluído como dependente, sem carência, se a inclusão for feita em até 30 dias após o nascimento.
- Filhos Adotivos com Mais de 30 Dias
Se o filho adotado tiver menos de 12 anos e a inclusão for feita em até 30 dias da adoção, ele pode ser incluído como dependente no plano, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelos pais.
Isso vale mesmo que o plano não tenha cobertura obstétrica.
Atenção: Algumas operadoras de saúde podem tentar negar a inclusão sem carência de filhos adotivos em contratos assinados antes de janeiro de 1999, alegando que a Lei n. 9.656/98 não se aplica a esses casos.
Essa prática é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.
De acordo com a Lei n. 11.108/2005 e regulamentações da ANS, toda parturiente tem o direito de ter um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto imediato.
Isso se aplica tanto a partos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto àqueles realizados com assistência médica suplementar.
Importante: a gestante tem direito à presença do acompanhante por até 48 horas após o parto, podendo ser estendido por até 10 dias se o médico responsável julgar necessário.
O acompanhante também deve ter acesso à alimentação e à paramentação necessárias para sua permanência no hospital.
O médico pode restringir a presença do acompanhante se considerar que a condição clínica da parturiente não permite.
Quando se trata de escolher a equipe médica para o parto, é fundamental entender suas opções e como os custos são cobertos pelo seu plano de saúde.
- Negativa de Cobertura e Ação Judicial
A gestação é um período que exige cuidados especiais e, infelizmente, situações de violação de direitos pelos planos de saúde não são raras.
É fundamental estar bem-informado para saber como agir se você se deparar com algum problema durante esse momento tão delicado.
1. Identificando a Violação de Direitos
Primeiramente, reconheça que qualquer negativa de cobertura que esteja dentro dos seus direitos contratados pode ser uma prática abusiva.
Isso inclui questões como:
- Recusa em Cobrir Consultas ou Exames Pré-natais;
- Negativa de Cobertura para o Parto;
- Falha em Incluir o Recém-nascido como Dependente;
- Cobrança Indevida de Taxas ou Honorários Extras.
2. Contato com a Operadora de Saúde
O primeiro passo é tentar resolver a questão diretamente com a operadora de saúde.
Siga estas orientações:
- Entre em Contato Imediatamente: Fale com o atendimento ao cliente da operadora de saúde assim que perceber o problema;
- Documente a Comunicação: Registre todas as suas interações, incluindo datas, horários e nomes dos atendentes;
- Explique a Situação Detalhadamente: Seja clara e específica sobre o problema enfrentado e os direitos que você acredita estarem sendo violados.
Lembre-se de que falhas podem ocorrer devido a erros humanos ou técnicos. Muitas vezes, um diálogo direto pode resolver a situação sem a necessidade de ações mais drásticas.
3. Registro de Reclamação na ANS
Se a operadora não resolver o problema de maneira satisfatória, você pode registrar uma reclamação junto à ANS.
A ANS é o órgão regulador responsável por monitorar os planos de saúde e pode ser uma grande aliada na resolução de conflitos.
Acesse o site da ANS (www.gov.br/ans) ou ligue para o número de atendimento ao consumidor.
Tenha em mãos todas as informações e documentação relacionadas ao seu caso, a ANS acompanhará a sua reclamação e pode intervir para garantir que a operadora cumpra suas obrigações legais.
4. Busca por Assistência Jurídica
Se a situação ainda não for resolvida, pode ser necessário buscar assistência legal, uma advogada especializada em direitos de saúde pode ajudá-la a:
Revisar os termos do seu plano de saúde para identificar exatamente quais são seus direitos. Entrar com uma ação judicial para assegurar que seus direitos sejam respeitados.
Buscar uma solução que possa evitar um processo prolongado, a ajuda de uma advogada é essencial para garantir que você esteja plenamente protegida e possa tomar as medidas legais adequadas.
Conheça os detalhes do seu plano de saúde e os seus direitos como beneficiária.
E não se esqueça de guardar todos os registros de comunicação com a operadora e qualquer documentação relevante.
Saber como agir em caso de violação de direitos pelo plano de saúde pode fazer toda a diferença para garantir a segurança e o bem-estar durante a gestação.
Se tiver mais dúvidas ou precisar de assistência, não hesite em procurar ajuda profissional.
A nossa equipe do escritório Giacaglia – Advocacia Especializada em Saúde está à disposição para prestar esclarecimentos e oferecer assistência jurídica especializada em casos relacionados à saúde.