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Garanta o Seu Direito à Cobertura pelo Plano de Saúde: Terapia ABA para Autismo

Aqui, iremos esclarecer e orientar sobre os obstáculos enfrentados no acesso à terapia ABA para o tratamento do Espectro Autista, especialmente diante das negativas do Planos de Saúde. 

Destaca-se a importância do cuidado multidisciplinar e como o Poder Judiciário reconhece a necessidade de tratamentos embasados em evidências científicas. 

Além disso, são abordadas as leis que protegem os direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressaltando a importância de buscar auxílio jurídico especializado diante de recusas de cobertura.

Discutiremos neste artigo, a limitação injustificada de sessões e a indicação de clínicas distantes, enfatizando que o médico, e não a Operadora do Plano, deve determinar o tratamento. 

  1. Entendendo o Autismo – TEA – Transtorno do Espectro Autista
  2. Terapias Para o Autismo: Quais São Elas?
  3. Obstáculos Criados Pelo Plano de Saúde no Tratamento da Terapia ABA
  4. Plano de Saúde e a Cobertura da Terapia ABA na Justiça
  5. Negativa de Tratamento Pelo Plano de Saúde Dá Direito ao Dano Moral?

Entenda aqui, como garantir o acesso a tratamentos em clínicas não credenciadas e o custeio da terapia ABA em clínicas particulares.

Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!

  1. Entendendo o Autismo – TEA – Transtorno do Espectro Autista

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neurobiológica complexa que afeta o desenvolvimento humano em várias áreas, como comunicação, interação social e comportamentos repetitivos. 

No âmbito jurídico, compreender o TEA é fundamental para garantir os direitos e a inclusão dessas pessoas na sociedade.

O TEA é caracterizado por uma ampla variedade de sintomas e níveis de gravidade, que podem variar desde dificuldades leves até severas. 

Essa diversidade torna essencial uma abordagem individualizada ao lidar com questões legais envolvendo pessoas com TEA.

É importante reconhecer que o TEA não é uma condição única e estática, mas sim um espectro, o que significa que cada pessoa afetada pode apresentar diferentes habilidades e desafios. 

Isso implica em uma necessidade de flexibilidade por parte do sistema jurídico ao lidar com questões relacionadas ao TEA, garantindo que os direitos de cada indivíduo sejam protegidos de maneira adequada.

Compreender as características e necessidades específicas das pessoas com TEA é crucial para assegurar o acesso igualitário à justiça e aos recursos necessários para seu pleno desenvolvimento. 

Isso inclui o acesso a serviços de saúde, educação e suporte social, bem como a proteção contra a discriminação e a garantia de adaptações razoáveis em ambientes jurídicos e públicos.

Portanto, um entendimento claro e abrangente do TEA é essencial para promover uma sociedade mais inclusiva e justa, onde todos os indivíduos, independentemente de suas diferenças, tenham igualdade de oportunidades e acesso aos direitos fundamentais.

  1. Terapias Para o Autismo: Quais São Elas?

As terapias para o autismo desempenham um papel crucial no suporte e desenvolvimento de indivíduos dentro do espectro autista. 

Do ponto de vista jurídico, compreender as diferentes terapias disponíveis é essencial para garantir o acesso adequado a tratamentos e serviços para aqueles afetados pelo transtorno.

A ABA é uma abordagem terapêutica baseada em evidências que visa promover mudanças comportamentais significativas por meio da análise e modificação de comportamentos específicos. 

É muito importante reconhecer a eficácia comprovada da ABA e garantir que os indivíduos com autismo tenham acesso a essa terapia quando indicada por profissionais de saúde qualificados.

  • Terapia Ocupacional

Esta terapia visa ajudar os indivíduos com autismo a desenvolver habilidades práticas necessárias para participar de atividades cotidianas, como cuidar de si mesmos, interagir socialmente e participar da educação e do trabalho. 

É fundamental assegurar que os serviços de terapia ocupacional sejam acessíveis e adequados às necessidades individuais dos pacientes com autismo.

  • Terapia da Fala e Linguagem

Esta terapia foca na melhoria da comunicação verbal e não verbal, bem como no desenvolvimento das habilidades linguísticas dos indivíduos com autismo. 

Do ponto de vista jurídico, é crucial garantir o acesso a serviços de terapia da fala e linguagem para garantir que todos os indivíduos com autismo tenham a oportunidade de desenvolver suas habilidades de comunicação de forma eficaz.

  • Intervenções Comportamentais e Sociais

Além das terapias específicas mencionadas, existem várias outras intervenções comportamentais e sociais que podem ser benéficas para indivíduos com autismo, como terapia de jogo, terapia de integração sensorial e programas de intervenção precoce. 

No contexto jurídico, é importante garantir que essas intervenções sejam reconhecidas e disponibilizadas conforme necessário para promover o desenvolvimento e o bem-estar dos indivíduos com autismo.

Entender as diferentes terapias disponíveis para o autismo é essencial para garantir que os direitos e as necessidades dos indivíduos dentro do espectro autista sejam atendidos de maneira adequada e justa dentro do sistema jurídico. 

Isso inclui o acesso igualitário a tratamentos e serviços terapêuticos, bem como o reconhecimento da importância dessas terapias na promoção do desenvolvimento e da qualidade de vida das pessoas com autismo.

  1. Obstáculos Criados Pelo Plano de Saúde no Tratamento da Terapia ABA

Nos dias atuais, deparar-se com a recusa das Operadoras de Planos de Saúde em fornecer cobertura para a Terapia ABA tem sido um desafio comum enfrentado por muitas famílias que possuem membros diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 

Essa recusa constitui um obstáculo significativo no acesso a tratamentos essenciais para o desenvolvimento e bem-estar desses indivíduos.

Sob a perspectiva jurídica, é crucial compreender os fundamentos por trás dessas negativas. 

As Operadoras de Planos de Saúde muitas vezes baseiam suas recusas na alegação de que a Terapia ABA não está incluída no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS. 

Tal argumento é frequentemente utilizado como justificativa para rejeitar pedidos de cobertura, causando significativos transtornos às famílias que buscam o melhor tratamento para seus entes queridos com TEA.

No entanto, é importante destacar que a lei, em consonância com princípios constitucionais e normativas específicas, reconhece a necessidade de garantir o acesso a tratamentos adequados e eficazes para pessoas com TEA. 

Embora o rol de procedimentos da ANS seja uma referência importante, este não é exaustivo, e a Lei e a jurisprudência têm reconhecido a obrigação das operadoras de Planos de Saúde devem cobrir tratamentos não listados quando estes são prescritos por profissionais de saúde qualificados e respaldados por evidências científicas.

Portanto, quando as Operadoras de Planos de Saúde negam a cobertura da Terapia ABA sem justificativa razoável, estão potencialmente violando os direitos dos beneficiários do plano. 

Nesses casos, é fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e busquem orientação jurídica especializada para contestar essas negativas e garantir o acesso ao tratamento adequado para o TEA.

Em suma, as negativas das Operadoras de Planos de Saúde para a cobertura da Terapia ABA representam um obstáculo significativo no acesso a tratamentos essenciais para pessoas com TEA. 

No entanto, é possível e necessário buscar amparo legal para superar tais obstáculos e assegurar o direito ao tratamento adequado e eficaz para aqueles que dependem desses recursos terapêuticos para seu desenvolvimento e qualidade de vida.

  1. Plano de Saúde e a Cobertura da Terapia ABA na Justiça

Recentemente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) rejeitou um recurso especial apresentado pela Amil Assistência Médica Internacional, questionando a cobertura de tratamento multidisciplinar – incluindo musicoterapia – para indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e a possibilidade de reembolso total das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.

A Ministra Nancy Andrighi, a relatora do caso, mencionou que, embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como taxativo, o colegiado, em julgamento anterior (EREsp 1.889.704), manteve uma decisão da Terceira Turma que considerou abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento de TEA.

A ministra ressaltou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para TEA. 

A ANS também anunciou a obrigação da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.

No caso em questão, o beneficiário, menor de idade, moveu uma ação contra a Amil buscando a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação de sessões, e o reembolso integral das despesas.

O juiz de primeira instância atendeu ao pedido referente ao tratamento sem limitação de sessões, mas excluiu a musicoterapia, decisão revertida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) em apelação.

No recurso ao STJ, a Amil argumentou que os tratamentos não estavam cobertos contratualmente nem previstos na RN 465/2021 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.

Em relação à musicoterapia, a ministra apontou que ela foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser obrigatoriamente coberto pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.

A ministra também destacou que, ao editar a RN 541/2022, a ANS alterou a RN 465/2021 para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra concordou com a decisão do TJSP de impor à Amil a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia.

A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de que as terapias prescritas não estavam no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa obrigando as operadoras de saúde a cobrirem-nas.

Segundo a relatora, a recusa em cobrir essas terapias não caracteriza inadimplência contratual – que justificaria o reembolso integral – a menos que tenha havido descumprimento da liminar concedida no processo. 

Caso contrário, o reembolso será feito nos limites estabelecidos pela operadora.

A inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura.

  1. Negativa de Tratamento Pelo Plano de Saúde Dá Direito ao Dano Moral?

No âmbito jurídico, tem sido frequente a necessidade de intervenção judicial para garantir o tratamento completo a pessoas com autismo, conforme indicado em laudo médico específico, abarcando a carga horária prescrita e terapias especializadas, inclusive acompanhamento terapêutico em ambientes escolares e domiciliares.

Antes de recorrer à judicialização, é imperativo o esgotamento das vias administrativas, incluindo a solicitação formal do tratamento ou exame, acompanhada do respectivo laudo médico ou requisição, devidamente justificados. 

Conforme estabelece a Resolução 395/2016 da ANS, é direito do beneficiário receber uma resposta formal e escrita do plano de saúde, podendo esta, em alguns casos, ser negativa quanto a determinadas terapias.

Os planos de saúde frequentemente rejeitam solicitações, alegando que algumas terapias não estão cobertas obrigatoriamente, conforme o rol da ANS.

No entanto, a negativa injustificada de tratamento ou exame para autistas configura conduta ilegítima por parte dos planos de saúde. 

A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória tem caráter exemplificativo, bastando que esteja embasado em laudo médico, devidamente justificado, respaldado por evidências científicas ou reconhecimento por entidades nacionais ou internacionais de sua eficácia.

Portanto, diante de tal negativa ou oferta de tratamento divergente do prescrito pelo laudo médico, ou ainda quando não houver rede credenciada adequada, é viável buscar os tratamentos ou exames por meio do judiciário, além de pleitear indenização por dano moral.

Recentemente, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que os planos de saúde que injustificadamente negarem tratamento a beneficiários autistas deverão pagar indenização por danos morais, visto que tal conduta não pode ser tratada como mero aborrecimento.

No caso em análise, o autista teve negado o exame de sequenciamento de exoma completo, essencial para qualquer modalidade terapêutica indicada. 

Apesar dos direitos assegurados pelas instâncias superiores, recomenda-se a busca por uma advogada especializada em autismo para reivindicar tais direitos perante o judiciário.

Neste cenário desafiador, a Terapia ABA desponta como uma ferramenta essencial, especialmente para crianças diagnosticadas com autismo em fase de desenvolvimento, demandando um cuidado multidisciplinar. 

Contudo, as barreiras impostas pelas negativas das Operadoras de Planos de Saúde para cobertura desta terapia revelam obstáculos significativos, esperamos ter ajudado você a saber como ultrapassar estes obstáculos.

É fundamental lembrar que os pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) possuem respaldo legal para buscar a garantia de seus direitos! 

O Poder Judiciário tem reconhecido a urgência do acesso a tratamentos baseados em evidências científicas, emitindo decisões favoráveis que pressionaram as operadoras a fornecerem a cobertura de tratamentos pelo Plano de Saúde.

Além disso, é crucial ressaltar a autoridade do médico na prescrição do tratamento, independentemente das tentativas das operadoras de determinarem o curso terapêutico.

As limitações impostas nas sessões e a localização distante das clínicas representam desafios adicionais que afetam diretamente o progresso e a evolução dos pacientes. 

Nesse sentido, é muito importante que você busque pelo seu direito para garantir o acesso a tratamentos em clínicas não credenciadas, quando não há rede disponível, e buscar o custeio da terapia ABA em clínicas particulares por meio de ações legais.

Juntos, podemos garantir um acesso justo e equitativo aos recursos terapêuticos necessários para o bem-estar e desenvolvimento desses indivíduos.

A nossa equipe do escritório Giacaglia – Advocacia Especializada em Saúde está à disposição para prestar esclarecimentos e oferecer assistência jurídica especializada em casos relacionados à saúde.

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