São muitos os desafios enfrentados pelos beneficiários de planos de saúde na busca por medicamentos vitais com alto custo, pensando nisso criamos este revê guia para explicar os direitos dos pacientes quanto ao tema!
Neste breve guia, entenda mais sobre os direitos dos pacientes em relação aos medicamentos com alto custo via convênios médicos.
Fique pronto para desvendar os segredos e conquistar a justiça na saúde!
Neste breve guia, você irá ler mais sobre:
- Medicamentos de Alto Custo: O Que São?
- Prescrição Médica: Quem Pode Fazer e Quem Pode Interferir?
- Obrigatoriedade de Cobertura: O Que os Planos Devem Pagar?
- Critérios para Obtenção de Medicamentos de Alto Custo
- Abrangência da Cobertura: Quem Tem Direito?
- Negativa de Cobertura: Quando e Por Que Ocorre?
- Alteração na Prescrição e Negativa de Cobertura Pelo Plano de Saúde
- Quais os Recursos Disponíveis: O Que Fazer Diante da Negativa?
- Como Recorrer à Justiça Para Conseguir o Medicamento Com Alto Custo?
Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!
- Medicamentos de Alto Custo: O Que São?
É considerado como medicamento de alto custo é aquele que tem um preço muito mais elevado do que outros remédios mais comuns.
O que pode variar dependendo de diferentes coisas, como o preço que a empresa farmacêutica cobra, se é uma tecnologia nova, como a empresa decide o preço, como está a economia e quanto custa para fazer e distribuir o medicamento.
Alguns remédios caros são usados para tratar doenças graves ou que duram muito tempo, ou são remédios novos que ajudam a tratar doenças complicadas.
Esses remédios normalmente são mais seguros, porque funcionam melhor e têm menos chances de causar efeitos colaterais.
Não há um acordo sobre o preço que um medicamento de alto custo pode ter, o Ministério Público diz que é um medicamento de alto custo se custar mais que um salário-mínimo.
O Senado Federal diz que um medicamento de alto custo custa mais de 70% de um salário-mínimo.
Mesmo que o remédio seja caro ou que a doença seja grave, a Justiça diz que os planos de saúde têm que cobrir esses remédios de alto custo se eles têm aprovação da Anvisa e são comprovadamente bons para tratar a doença.
Entretanto, muitas vezes, os planos de saúde não querem pagar por esses remédios, mesmo que sejam muito importantes para o tratamento, mesmo que seja obrigatório por lei.
Quando um médico prescreve um remédio baseado na ciência, isso mostra que é importante para o tratamento e o plano de saúde tem que custear.
Ainda que a lei diga que os planos de saúde têm que pagar por esses remédios, muitas vezes os planos de saúde não querem pagar, e inventam desculpas.
A lista de medicamentos de alto custo é grande e está sempre mudando devido aos avanços da ciência e da tecnologia na área da saúde.
Quase sempre esses remédios são usados para tratar condições como câncer, doenças autoimunes, problemas renais e cardíacos.
Separamos alguns exemplos de medicamentos de alto custo que devem ser cobertos pelo plano de saúde sendo eles:
- Actemra® (Tocilizumabe);
- Alecensa® (Alectinibe);
- Avastin® (bevacizumabe);
- Cosentyx® (Secuquinumabe);
- Dupixent® (Dupilumabe);
- Entyvio® (Vedolizumabe);
- Esbriet® (Pirfenidona);
- Farydak® (Panobinostat);
- Fyrazir (Icatibanto);
- Gazyva® (Obinutuzumabe);
- Holoxane® (Ifosfamida);
- Ibrance® (Palbociclibe);
- Ilaris® (Canaquinumabe);
- Imbruvica (Ibrutinibe);
- Imfinzi® (Durvalumabe);
- Imunoglobulina Humana;
- Invega Sustenna® (paliperidona);
- Jakavi® (Ruxolitinibe);
- Keytruda® (pembrolizumab);
- Kineret® (Anakinra);
- Libtayo® (cemiplimabe);
- Lorbrena® (Lorlatinibe);
- Lucentis® (Ranibizumabe);
- Lynparza® (Olaparibe);
- Mabthera®/Rituxan® (Rituximabe);
- Mavenclad® (Cladribina);
- Mekinist® (Trametinibe);
- Natulan® (Procarbazina);
- Nexavar® (Sorafenibe);
- Nplate® (Romiplostim);
- Ocrevus® (Ocrelizumabe);
- Olumiant® (baricitinibe);
- Oncaspar® (Pegaspargase);
- Orencia® (Abatacepte);
- Pasurta (Erenumabe);
- Revlimid® (Lenalidomida);
- Skyrizi® (risanquizumabe);
- Stelara® (Ustequinumabe);
- Stivarga® (regorafenibe);
- Tafinlar® (Dabrafenibe);
- Tagrisso® (Osimertinibe);
- Tecentriq® (atezolizumab);
- Truvada® (Emtricitabina + Fumarato de Tenofovir Desoproxila);
- Tysabri® (natalizumabe);
- Venclexta® (venetoclax);
- Verzenios® (Abemaciclibe);
- Votrient® (Pazopanibe);
- Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina);
- Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe);
- Xeloda® (Capecitabina);
- Xofigo® (cloreto de rádio (223 Ra));
- Xolair® (Omalizumabe);
- Zelboraf® (Vemurafenibe);
- Zolgensma® (onasemnogeno abeparvoveque).
O alto preço desses medicamentos muitas vezes torna o tratamento financeiramente inacessível para muitas pessoas que precisam deles, normalmente eles só estão disponíveis em farmácias especializadas.
Quer saber mais?
Continue a leitura!
- Prescrição Médica: Quem Pode Fazer e Quem Pode Interferir?
É possível que, qualquer médico pode receitar um medicamento caro, e, é obrigação do plano de saúde custear o mesmo.
O relatório médico feito pelo seu médico tenha todas as informações necessárias para justificar por que você precisa deste medicamento caro, incluindo:
- Dizer qual é a doença que você tem;
- Explicar quais tratamentos você já tentou antes, se houver;
- Dizer o nome do remédio caro que você precisa, quando precisa tomar e se é um tratamento contínuo;
- Explicar o que pode acontecer se você não tomar esse remédio caro, tanto para a sua saúde quanto para o seu bem-estar.
Se mesmo assim o plano de saúde disser que não vai pagar, é bom procurar uma advogada que entenda de questões de plano de saúde para saber os seus direitos, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode não ser suficiente para resolver o problema.
Uma dúvida comum é: o plano de saúde pode mudar a receita médica?
Não, o plano de saúde não pode mudar o que o médico receita.
É o médico do paciente quem decide qual é o melhor tratamento, com base na avaliação médica.
O relatório que o médico faz é muito importante para o plano de saúde aprovar o pagamento de remédios caros.
Conforme mencionado, o relatório deve ter informações importantes, como o diagnóstico da doença do paciente, detalhes sobre tratamentos anteriores, se houver, e a receita específica do remédio caro necessário para o tratamento.
Felizmente, os tribunais reconhecem que qualquer tentativa do plano de saúde de mudar a receita médica é errada e não é aceitável.
O plano de saúde não pode interferir no tratamento, mesmo que o tratamento não esteja na lista da ANS, ou seja, algo novo.
Assim que um remédio é aprovado pela Anvisa e o médico diz que é o melhor para o paciente, o plano de saúde tem que custear ele.
Isso é muito importante em doenças graves, onde o remédio caro pode ser essencial para melhorar a vida do paciente ou evitar que a doença piore.
Se o plano de saúde se negar a pagar, isso é errado e o paciente pode ingressar com uma ação na justiça.
Nos casos urgentes, o paciente pode conseguir uma ordem judicial para começar o tratamento imediatamente, garantindo que receba o tratamento que precisa rapidamente.
Então, os pacientes têm direitos legais para garantir que recebam o tratamento que precisam quando o plano de saúde não quer pagar por remédios de alto custo.
- Obrigatoriedade de Cobertura: O Que os Planos Devem Pagar?
O plano de saúde deverá custear qualquer medicamento que o médico do paciente receitar, sendo assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem uma lista de medicamentos, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que mostra quais tratamentos médicos os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários.
E se um medicamento não estiver na lista da ANS, isso não quer dizer que o plano de saúde não tenha que pagar por ele.
Segundo a lei, se um plano de saúde negar cobertura para um tratamento porque é novo ou não está na lista da ANS, isso é errado, desde que o médico tenha receitado o tratamento.
Ainda que um medicamento não esteja na lista da ANS, o paciente pode brigar na justiça para conseguir que o plano de saúde custeie o remédio.
Um ponto muito importante nesse processo é o laudo médico, que mostra por que o paciente precisa do remédio.
Outra coisa a saber é que a Lei dos Planos de Saúde diz que, se houver razões médicas e científicas para usar um medicamento que não está na lista da ANS, o plano de saúde tem que pagar por ele.
Então, a lista da ANS é só o mínimo que o plano de saúde deve pagar, não é uma lista completa.
As leis e as decisões dos tribunais recentes geralmente favorecem o paciente, garantindo que ele consiga os tratamentos e medicamentos que precisa, mesmo que não estejam na lista da ANS, contanto que o médico tenha receitado e tenha uma boa razão para isso.
- Critérios para Obtenção de Medicamentos de Alto Custo
Para conseguir que o plano de saúde pague por remédios caros, é importante seguir alguns critérios e passos, confira a seguir.
- Relatório Médico Completo
O relatório deve incluir resultados de exames e laudos;
Deve explicar por que você precisa do remédio específico para o tratamento;
Deve ser detalhado e baseado em evidências médicas.
- Confirmação da Condição Médica
Tem que confirmar se a sua condição médica se qualifica para o remédio com alto custo.
- Prescrição Médica
Deve mostrar o histórico de consultas relacionadas à sua doença ou problemas de saúde.
Se mesmo assim o plano de saúde não quiser pagar pelo remédio que você precisa, você tem o direito de entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.
Esse processo é importante para proteger os direitos do paciente e garantir que ele receba os tratamentos necessários.
- Abrangência da Cobertura: Quem Tem Direito?
Quando se trata da cobertura de medicamentos com alto custo pelos planos de saúde, a regra é clara: todos os planos de saúde têm que cobrir esses medicamentos.
A decisão sobre quais remédios são cobertos é baseada em critérios objetivos, como ter a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a prescrição médica correta.
Mas você pode estar se perguntando: Quem tem direito a receber medicações com alto custo?
As pessoas com planos de saúde têm o direito de receber remédios caros se um médico os prescrever como parte essencial do tratamento que precisam.
A prescrição médica é o principal critério para decidir quem pode receber esses remédios.
Quanto ao tipo de plano de saúde, isso não importa para decidir se o plano cobre ou não remédios caros.
Isso significa que, quer você tenha um plano individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, o plano tem que cobrir os remédios que você precisa.
Da mesma forma, o tipo de contrato que você tem, seja básico ou especial, não afeta o direito de ter esses remédios cobertos.
Se o plano de saúde se recusar a cobrir o remédio prescrito, você tem o direito de procurar ajuda legal.
Você pode entrar com uma ação judicial específica para remédios caros para garantir que o plano cumpra sua obrigação de cobrir esses tratamentos.
Essa opção legal é uma forma de garantir que as pessoas tenham acesso aos remédios essenciais para sua saúde, como previsto na lei e na prática legal.
- Negativa de Cobertura: Quando e Por Que Ocorre?
O que significa quando o plano de saúde nega cobertura?
Negar cobertura de plano de saúde é quando a operadora se recusa a pagar por cuidados ou tratamentos, seja pagando diretamente ao prestador de serviços ou ao titular do plano.
O que é negação de cobertura de medicamento caro?
A recusa de cobertura de medicamento caro é uma preocupação importante para pacientes e suas famílias, devido aos altos custos envolvidos.
Quando o plano de saúde nega cobertura, isso quer dizer que ele se recusa a pagar por um tratamento, procedimento ou medicamento solicitado pelo beneficiário com base na prescrição médica.
Essa negação de cobertura indica que o plano de saúde não assumirá os custos de um tratamento específico, mesmo que tenha sido solicitado de acordo com as normas e com apoio médico.
Sendo assim, o plano de saúde é obrigado a fornecer acesso a medicamentos e tratamentos caros, em algumas situações pode negar cobertura.
E um motivo comum para a recusa é a falta de registro sanitário na Anvisa, especialmente em medicamentos importados.
Assim, a cobertura pode ser negada para medicamentos usados de forma experimental, ou seja, cuja eficácia ainda não foi comprovada cientificamente.
No entanto, há exceções importantes: quando não há tratamento eficaz e autorizado pela Anvisa disponível para uma condição médica, o plano pode ser obrigado a cobrir o uso do medicamento.
A própria Anvisa pode autorizar a importação de certos medicamentos com alto custo para atender a essas necessidades especiais.
De forma que, a autorização de importação concedida pela Anvisa pode ser usada como uma alternativa ao registro sanitário, permitindo que a Justiça determine a cobertura pelo plano de saúde.
Por isso, é importante buscar orientação jurídica especializada para avaliar cada caso e determinar os direitos do paciente.
- Alteração na Prescrição e Negativa de Cobertura Pelo Plano de Saúde
Os planos de saúde não podem alterar prescrições médicas ou substituir medicamentos por opções mais baratas sem autorização.
A prescrição médica é determinante para a cobertura de medicamentos de alto custo.
Por isso, é crucial que o relatório médico inclua detalhes como diagnóstico, tratamentos prévios e a indicação clara do medicamento necessário.
Se o plano negar cobertura é preciso buscar pela justificativa por escrito e buscar orientação jurídica para avaliar as opções legais.
Os planos podem negar cobertura de medicamentos com alto custo em situações específicas, como ausência de registro na Anvisa ou uso experimental.
Porém, a justiça tem decidido a favor dos pacientes em muitos casos, considerando a necessidade do tratamento e a prescrição médica como fundamentais.
A negativa também pode ocorrer em medicamentos importados, mas há exceções, como quando não há alternativa nacional registrada ou se o medicamento está em processo de registro.
Uma advogada especializada pode ajudar a analisar o caso e buscar soluções legais.
- Quais os Recursos Disponíveis: O Que Fazer Diante da Negativa?
Quando um plano de saúde recusa a cobertura de um medicamento de alto custo, é importante agir o mais rápido possível.
O primeiro passo é obter um relatório médico detalhado, que justifique a necessidade do medicamento e evidencie a falta de alternativas eficazes, especialmente se o medicamento for importado e não tiver registro na Anvisa.
Persistindo a recusa, é recomendável buscar orientação de uma advogada especializada em direito à saúde.
Esse profissional pode utilizar o relatório médico para embasar argumentos legais e científicos, inclusive por meio de uma ação judicial ou pedido de liminar.
Para proceder, é importante obter a negativa por escrito, com as razões da recusa, documento essencial para futuras medidas legais ou reclamações junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os registros de reclamação na ANS podem ser feitos online, por telefone ou presencialmente e devem ser devidamente documentados.
- Como Recorrer à Justiça Para Conseguir o Medicamento Com Alto Custo?
Quando o plano de saúde se recusa a fornecer o tratamento necessário, a opção viável é buscar assistência judicial.
Uma advogada especializada em direito dos pacientes contra planos de saúde pode mover uma ação judicial e requerer uma decisão de urgência, chamada liminar.
Através da ação judicial é possível pedir não apenas a cobertura do medicamento, mas também o reembolso de despesas já incorridas e compensação por danos decorrentes da recusa inicial, especialmente danos morais.
Ao unir um relatório médico substancioso, a representação de uma advogada especializada e o uso de procedimentos adequados ao campo da saúde, cria-se um conjunto eficaz de estratégias para enfrentar e superar obstáculos ilegais impostos pelos planos de saúde.
Vale a pena ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para obter um medicamento de alto custo?
Quando há uma prescrição médica clara e o medicamento possui registro na Anvisa, os pacientes têm fundamentos jurídicos sólidos para pedir a sua cobertura.
Essa medida é especialmente relevante quando os planos de saúde persistem na recusa, especialmente se o medicamento não constar no rol da ANS.
Recorrer à justiça se torna uma das poucas alternativas eficazes para os pacientes.
Experiências anteriores mostram que, sem intervenção judicial, os planos de saúde raramente consideram as suas decisões de negação de medicamentos de alto custo.
Portanto, uma ação judicial pode ser o recurso mais direto para garantir o acesso a tratamentos essenciais.
A lei garante o direito do paciente ao acesso a medicamentos de alto custo e reforça a posição do paciente na busca por cobertura adequada.
A nossa equipe do escritório Giacaglia – Advocacia Especializada em Saúde está à disposição para prestar esclarecimentos e oferecer assistência jurídica especializada em casos relacionados à saúde.