Ter uma cirurgia negada pelo plano de saúde é uma situação angustiante para qualquer paciente, muitas vezes, a negativa ocorre quando o procedimento é indispensável para preservar a saúde ou até mesmo a vida do beneficiário.
No entanto, o que poucos sabem é que essa recusa pode ser contestada, e em muitos casos, revertida.
Neste post, você irá ler:
- Motivos Mais Comuns para a Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde
- Quais São os Direitos do Paciente Segundo a Lei?
- A Importância de um Laudo Médico Detalhado
- Passos para Contestar a Negativa de Cobertura
- Como Funciona a Liminar na Justiça?
- A Atuação da ANS e a Judicialização da Saúde
- Por Que Contar com um Advogado Especialista?
Este artigo detalha os principais motivos pelos quais as operadoras de saúde negam cirurgias, explica os direitos dos pacientes e oferece um guia prático sobre como proceder em situações de negativa de cobertura.
Saiba como lutar por seu direito neste guia definitivo, elaborado pela Dra. Lígia Aceto, especialista em Direito Médico e da Saúde, advogada e sócia do escritório Giacaglia Advogados!
1. Motivos Mais Comuns para a Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde
As operadoras de saúde justificam a negativa de cobertura por diversos motivos, incluindo:
1.1. Falta de Previsão Contratual
Alguns contratos contêm cláusulas que limitam a cobertura de determinados procedimentos ou especificam que apenas cirurgias eletivas previamente autorizadas serão cobertas.
1.2. Carência
O período de carência é o tempo mínimo que o beneficiário precisa cumprir após a contratação do plano para ter direito a determinados serviços. Para cirurgias, o prazo pode ser de até 180 dias, salvo em situações de urgência ou emergência, onde a carência não pode ser aplicada.
1.3. Ausência no Rol de Procedimentos da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista de procedimentos obrigatórios para cobertura pelos planos. Algumas operadoras negam cobertura sob a justificativa de que a cirurgia solicitada não consta no rol.
1.4. Divergências no Diagnóstico
Quando o plano de saúde não considera o procedimento como necessário ou adequado, baseando-se em critérios administrativos e não médicos.
2. Quais São os Direitos do Paciente Segundo a Lei?
A legislação brasileira, incluindo o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), protege os beneficiários contra negativas abusivas de cobertura.
Direitos do Paciente
- Urgência e emergência: O plano deve cobrir integralmente os procedimentos necessários para preservar a saúde e a vida do paciente, independentemente da carência;
- Rol da ANS como referência mínima: A ausência de um procedimento no rol não exclui automaticamente a obrigação de cobertura, especialmente se o laudo médico justificar sua necessidade;
- Proibição de cláusulas abusivas: Cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada podem ser contestadas.
3. A Importância de um Laudo Médico Detalhado
Um laudo médico completo e bem fundamentado é essencial para contestar a negativa de uma cirurgia.
Informações Importantes no Laudo
- Diagnóstico detalhado;
- Justificativa técnica para a realização do procedimento;
- Riscos de não realizar a cirurgia;
- Declaração de que o procedimento é indispensável.
O laudo médico é a base para qualquer recurso administrativo ou ação judicial.
4. Passos para Contestar a Negativa de Cobertura
Se o plano de saúde negar a cirurgia, siga estes passos:
4.1. Solicite a Negativa por Escrito
Exija um documento formal que explique os motivos da recusa, este documento será essencial para os próximos passos.
4.2. Reúna Toda a Documentação
Inclua o contrato do plano, laudo médico, exames e outros documentos que comprovem a necessidade da cirurgia.
4.3. Recorra à Operadora
Entre em contato com o plano de saúde e apresente um recurso administrativo, as operadoras têm prazo legal para responder.
4.4. Reclame na ANS
Se o recurso administrativo for negado, registre uma reclamação na ANS pelo site ou telefone, a agência tem poder de mediação e pode intervir.
4.5. Procure uma Advogada Especialista
Se nenhuma das etapas anteriores resolver o problema, uma advogada pode ingressar com uma ação judicial para garantir a realização da cirurgia.
5. Como Funciona a Liminar na Justiça?
Em casos de urgência, a Justiça pode conceder uma liminar para obrigar o plano de saúde a cobrir a cirurgia imediatamente.
O Que é Necessário para Obter uma Liminar?
- Comprovar a urgência do procedimento;
- Apresentar laudo médico detalhado;
- Demonstrar os prejuízos causados pela negativa.
As liminares são decisões rápidas e têm eficácia imediata, garantindo que o paciente receba o atendimento necessário.
6. A Atuação da ANS e a Judicialização da Saúde
A ANS desempenha um papel importante na regulação dos planos de saúde.
No entanto, muitos pacientes precisam recorrer à Justiça para garantir seus direitos.
O Que a ANS Pode Fazer?
- Aplicar multas às operadoras que negam cobertura indevidamente;
- Intervir para mediar conflitos entre o paciente e a operadora.
Apesar disso, a judicialização ainda é a forma mais eficaz de resolver casos complexos de negativa de cobertura.
7. Por Que Contar com uma Advogada Especialista?
Lidar com uma negativa de cirurgia por parte do plano de saúde pode ser uma experiência extremamente desgastante.
Por isso, contar com uma advogada especialista em Direito à Saúde é essencial para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja realizado.
Vantagens de Contar com uma Advogada Especialista
- Avaliação Jurídica Completa: Uma advogada experiente analisará seu contrato de plano de saúde e toda a documentação para identificar cláusulas abusivas ou inconsistências;
- Elaboração de Recursos Eficientes: A advogada poderá apresentar um recurso administrativo bem fundamentado junto à operadora ou diretamente à ANS;
- Atuação Rápida em Casos de Urgência: Em situações críticas, a advogada pode ingressar com uma ação judicial e solicitar uma liminar para garantir que o procedimento seja realizado imediatamente;
- Defesa de Direitos no Tribunal: Durante o processo judicial, sua advogada será sua representante, utilizando argumentos sólidos para assegurar que você obtenha o atendimento de que precisa;
- Apoio Emocional e Jurídico: Além do suporte técnico, uma advogada especializada oferece tranquilidade ao cliente durante todo o processo, ajudando a minimizar o impacto emocional de enfrentar um problema de saúde.
Com o respaldo de uma profissional, você tem a certeza de que sua saúde será priorizada e que suas chances de sucesso em um recurso ou ação judicial aumentarão significativamente.
A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde é um obstáculo que pode ser superado, seguindo os passos indicados, com foco em documentar a situação e buscar apoio jurídico, você estará mais preparado para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Se você ou um familiar está enfrentando essa situação, não enfrente isso sozinho!
Entre em contato com Giacaglia Advogados Associados, um escritório especializado em Direito à Saúde, que possui ampla experiência em casos de negativa de cobertura.
Conte com a ajuda de profissionais dedicados e comprometidos em lutar por sua saúde e bem-estar.